十八世纪前期，即外科医师在施行手术前，必须从主教那里获得许可证。直
到 1745 年，外科医师才设法与理发师分离，形成了自己的团体。药剂商们
在经过了与内科医生的长期争执后，在十八世纪初得到了从事范围有限和较
为低等的医疗活动的合法权利。此外还存在着许多地区差异，这使已经五花
八门的局面更加杂乱。十八世纪末，英国有十八个签发行医执照的机构，每
个机构各有自己的职能和管辖范围。以此为课题的历史学家们曾想在这些交
叉重迭的专门组织和规定章程中理出个来龙去脉，然而一无所成，唯有认输
而已。
这些庞杂的组织制度没有输入新大陆，部分的原因在于这里缺少专门人
才。威廉·怕德在 1728 年写道：“除了给予这块隐退之地兔受迫害的希望
之外，［新泽西的］新领主们对该地区所作的如下描述也颇具诱惑力：这是
一个不受牧师、律师和医师这人类三大祸害之苦的地方。他们倒不是在说谎，
因为人民依然太穷，供养不起这些饱学博识的上流人物。”尽管伯德把原因
说得太简单，但他准确地指出了美利坚人比起他们的英国同代人较少受到学
问垄断者的束缚。
在这里发展起来的医生职业组织，较之英国的情况而言，是松散的；各
专科之间的界限十分含糊，有时根本就不存在。在美洲殖民地，政府对医疗
活动的控制实际上业已消失。虽然仍残存着行医需要执照的传统，但殖民地
所定的规章措词含糊，无法实施。马萨诸塞海湾的第一个医疗法（1649 年）
仅仅规定：“未经在同一方面有熟练技能的人（如果有这样的人可找到）或
至少是当时在场的最明智、最慎重的人的同意和指点”，任何人不得行医。
殖民地在医疗问题上的立法大多数是关于费用问题而不是关于职业标准的。
早在 1639 年，弗吉尼亚议会就对公众抗议“内外科开业医生要价过于苛刻
和昂贵”的呼声作出了反应。1662 年通过的弗吉尼亚法案解释说：
各种各样贪得无厌的内外科开业医生素费之高昂，已使一些冷酷的主人为钱财而不是为慈善考
虑所左右；他们宁可让患病的奴仆冒自然恢复的风险，而不愿破费去请教态度苛刻而技能低下
的医生。这些人的索价之高，经常超过购买病者的费用；其他许多穷人也被迫将命运交付给缠
身的病魔……
受过正规训练较多一些的美洲医生们非常清楚，欧洲的职业传统，要求
他们划清职业界线并严加恪守。在爱丁堡大学医学院（这是美洲学生在海外
受教育的主要中心）就读的殖民地学生组织起“弗吉尼亚俱乐部”，它的成
员签署了一些规章。1761 年所定章程的第三条是一项庄严的承诺：”本俱
乐部每一成员为了职业的崇高荣誉，务必尽可能不再与药剂师和外科医师同
流合道，以免败坏本职业的声誉。”然而在美洲， 所谓绅士的界线本身模
糊不清，因此何为“适宜”于绅士的职业也就无从谈起，而要使自己仅仅从
事绅士的职业自然也非易事。在英国和其他欧洲国家的乡村地区，细微的职
业差别当然也有自行消失或难以实行的，但在殖民地时期的美洲，无视职业
差别的情况相当普遍。
在美洲医生中，职业的精细划分事实上几乎全无实际意义。当时的广告
和师徒契约告诉我们，许多医生，如马里兰查尔斯县的古斯塔夫斯·布朗博
士（1734 至 1740 年在此行医），都是一身而兼内外科治疗和药剂配方的。
有些殖民地医生不仅同时从事这三种在英国遇然不同的行业，还兼管接生。
问或有一些不甘落俗的医生，如在爱丁堡受教育，坚持认为内科医生享有特
殊地位的詹姆斯·麦克勒格博士，落到了难以养家活口的境地。“我所以贫
困的原因之一，是不愿像这里的常规那样兼营外科和药剂。也许，外科医师
和药剂师在我们这里，比在任何其他国家，能更容易取得一定程度的成功。”
夏特吕侯爵在他 1781 年漫游美国的旅行笔记中写道：“我在这里笼统地使
用‘医生’这个词，因为内科医生和外科医生的区别，在华盛顿的军队里像
在阿加绵农的军队里一样鲜为人知。我们在荷马史诗中读到，内科医生马科
昂亲自为人包扎伤口……美国人是按照古代的习俗行事的，看来这还很解决
问题。”
确实，在缺乏受过正规训练的医生、缺少职业协会、学会以及没有法律
和习俗可循的美洲，那些细微的区分怎能得以延续？因而，美洲的医疗业务
与其说是受古代做法的影响，不如说是由变动不定的社会情势决定的。
对于早期新央格兰殖民地来说，医学知识主要是靠牧师、而不是靠受过
训练的医生们来传播的。在十六世纪末和十七世纪初，一些心怀不满的牧师
已经学了一点医学，以便万一被驱赶出国时，可以作为糊口的职业。在“移
民始祖”中，威廉·布鲁斯特、爱德华·温斯洛和塞缨尔·富勒，看来都有
这方面的知识。在富勒于 1633 年去世后的近一百年里，马萨诸塞没有一位
出名的专职医生。移民们的医药需要是由牧师（如为普通人写过如何治疗天
花的小册子的托马斯·撒切尔）、学校校长和一连好几位懂得医术的总督来
满足的。马萨诸塞海湾的第一位领导者约翰·温思罗普，大概也是当地的主
要医学顾问，诊病技术未必逊于一般的英国医生。他那后来当上康涅狄格总
督的儿子，进行了广泛的医疗活动，他用通信的方式向远方的新英格兰人介
绍他从英国的医学书籍和朋友们那里所能了解到的最好的治疗方法。在这个
地区的政治或宗教领袖中，几乎没有哪一位不曾用自己的医学知识为人治过
病：温斯洛为印第安人酋长马萨索特治过病；传道者约翰·埃利奥特尝试用
近代医学指导印第安人，在疾病流行时期，总督或总督助理通常就采取何种
适当的防治措施作出决定。开拓天花接种法的两位伟大的试验者科顿·马瑟
和扎布迪尔·博伊斯顿都没有医学学位。在老英格兰，牧师时常限制和讥讽
医疗实践；而在新英格兰，多才多艺的牧师既帮助医学从陈；日的垄断桎梏
中摆脱出来，又以比较重实践的精神使之焕然一新。
医疗活动就这样分散到了许多不同的行业中去。就我们知道作者姓名的
从 1721 年到 1752 年间在波士顿发表的十五本医学小册子中，只有四本（由
威廉·道格拉斯博士所作）是由一位在英国会被认为有医生资格的人撰写的。
哈佛学院医学系和马萨诸塞医学协会是直到 1781 年才成立的。协会在 1790
年开始零星出版论著，但接着便无下文，一隔就是十八年。保护公众健康是
明智的总督和能干的牧师们的责任。许多在英国互相分开的专业混合形成了
一个通科医生的工作，而通科医生本人也愈益密切地被吸收到一个关心社会
政治和宗教福利的更大的阶层中去了。
在南方的一些殖民地，并不完全相同的原因产生了同样的结果。在那里，
欧洲的职业区分也没有被引入，而本地的职业组织尚未产生。如果要说有什
么区别的话，那只是受教育较多和受教育较少的人之间的区别，而不是从事
不同的传统行业的人之间的区别。在边远的、座落十分分散的种植园，种植
园主的责任就像新英格兰牧师的责任一样新颖和多样。在十六世纪，靠行医
为生的极少数南方人通常也是活跃的政治家、农场主或律师。直到 1691 年，
弗吉尼亚的医生——和渡船工人和黑人一起——才特别地被兔除了兵役。
甚至在费城不存在由于占统治地位和多才多能的牧师或种植园生活的紧
急情况，而必须打破欧洲式职业分类的因素，各不同专业也趋向于有益的搀
合。在十八世纪，费城以其具有超过各殖民地任何其他地方的医学水准而自
豪：在人们所知的 1740 至 1775 年间在费城行医的十六位“内科医生”中，
除三人外，都受过某种程度的欧洲医学教育。1765 年，费城成为美洲第一
所医学院的所在地，这是引入欧洲医学体制的最早的共同努力。如果美洲有
什么地方可望见到对医学职业的自豪感和明确的职业区分的话，那未费城应
当是这样的地方。但是，这里同样见不到人们熟知的欧洲式的行业区分。爱
丁堡的亚当·汤普森博士于 1748 年曾来费城“从事内外科治疗和接生”，
但他公开声明不设自己的药房，这似乎激起了同行们的忿懑。他们认为，这
事实上是隐晦地批评他们愿意做医术杂而不精、甚至兼理药科的人。
37．从经验中学习
他是一位临床医生，来访的苏格兰医生亚历山大·汉密尔顿博士在 1744
年这样评论威廉·道格拉斯博士“嘲笑一切理论和以此为根据的实践，视经
验主义或纯粹的经验为实践所应依据的唯一坚实基础。他的周围有一群门
徒，他们贪婪地吸取他的说教，由于一知半解而难以察觉他们导师的弱点和
错误。”这里所说的就是那位当年曾以医学上的理由反对马瑟进行接种试验
的道格拉斯博士。也许，他已经由 1721 年的天花流行得到了教训，因为他
在那时表现的墨守教条的态度，在他的职业生涯中并不具有代表性。从当时
欧洲医生的观点来看，道格拉斯博士和其他美洲医生已经表露出一种明显的
侧重，即注重医治某些特定疾病的实际方法。
美洲医生的这种侧重是多种客观情况所致，其中尤其重要的是他们那种
不正规的医学教育体系。1765 年以前，英属北美没有任何医学院；由于只
有很少的美利坚人有钱在爱丁堡、伦敦或莱顿上学，学徒制就成了学医的标
准方式。在十八世纪的弗吉尼亚，每九名医生中大约只有一名有医学学位，
而各个殖民地在美国革命爆发时的情况看来大抵都是如此。扎布迫尔·博伊
斯顿也许称得上是殖民地时期的新英格兰最善治疗、最能独立思考的医生，
他就是从父学医的。波士顿的克拉克家族——殖民地时代最出名的医生世
家，根本不感到有进医科学校的必要：这个家族的前后六代人都是在自己家
里接受医学训练的。在第一代约翰·克拉克（他可能持有英国的医科学位证
书，于 1638 年左右来到新英格兰）和第七代克拉克（他于 1802 年得到医学
博士学位）之间，克氏家族有成就的医生们没有一个受过正规医学教育。
在各个殖民地的所有地方，学徒制是普遍通行，几乎是唯一的步入医学
职业的道路。从十七世纪早期的弗吉尼亚遗留下来的师徒契约表明，已经得
到认可的医生，一般在家里收一个年轻人当学徒，为期七年，担当护理、看
门、驾车、送信、配药和协助手术等杂役，同时读一些书，并主要通过观察
师傅的治病方法来学习。虽然这种训练方式的收费也不太便宜——弗吉尼亚
最好的医生们要价约一年一百英镑——但要进入最有名望的医生家中学医总
得经过相当激烈的竞争。
许多殖民地医生认识到，在将来准备行医的地方学医，具有特别的好处。
1766 年，托马斯·邦德博士在宾夕法尼亚医院临床教学课上说：
每一种气候产生它所特有的疾病，这些疾病需要依靠经验才能理解和治愈。……因此，就向青
年讲授医学知识而言，最为适当的地方就是将来行医的地方；在那里，由可靠的经验积累而来
的真知的见，可通过父于相授、师徒相传。这可不是主观的臆断，而是确凿的事实。这可以用
美洲野蛮人的事例来证实：这些人从未读过医书，但却掌握着医治他们所处的气候条件下易发
疾病的技术，比受过正规训练、满腹学问的医生们还高明；正是他们的一些发现丰富了今日行
医所使用的最有价值的一些药物。
然而，包括医学界一些头面人物在内的另一些人抱怨说，美洲的医生训
练过于粗糙简单；他们敦促实施比较正规的医学教育。费城的约翰·摩根（1735
—1789 年）是其中引人注目的一个。在接受了典型的美洲医学教育后（先
在约翰·雷德曼博士手下学徒，尔后又在征伐杜肯堡的军队中任外科医官），
摩根为提高医术而去海外进行广泛的旅行，足迹遍及爱丁堡、伦敦、巴黎、
帕尔马和帕多瓦。回到费城后，他宣布决心只开设内科，“而不搞药剂或施
行外科手术”。他还